附件4-1

绿色工业园区自评价报告

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20 年 月 日

填 写 说 明

一、申请园区应当准确、如实填报。

二、园区类型主要包括经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、边境经济合作区、出口加工区、保税港区、新区、自贸区、省级开发区等。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

基本信息表

园区名称
园区级别	□ 国家级 □ 省级	园区类型
通讯地址
园区负责人
职务
申报单位联系人
职务
联系电话
电子邮箱
园区简介	（500字以内）

绿色园区创建经验及成效	（从能源利用、资源利用、基础设施、产业、生态环境、运行管理等方面概述园区创建的经验和成效，1000字以内）
材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：园区内近三年未发生安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为，近三年未在国务院及有关部委相关督查工作中被发现存在严重问题，完成国家或地方政府下达的节能减排指标。本次申报绿色工业园区示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（盖章）

日期：

园区基本情况

概述园区的基本信息、功能区划、产业发展现状以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。

二、绿色园区创建情况

对照《绿色园区评价要求》，对园区基本要求的符合性以及能源利用、资源利用、基础设施、产业、生态环境、运行管理等方面的内容进行情况描述。

1.基本要求的符合性。说明园区对《绿色园区评价要求》中基本要求的符合性情况。

2.能源利用。主要描述园区能源利用的情况，已采用的先进能源利用技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。

3.资源利用。主要描述园区资源利用的情况，已采用的先进资源利用技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。

4.基础设施。主要描述园区基础设施情况，已采用的先进基础设施技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。

5.产业。主要描述园区产业结构情况，促进产业结构绿色转型升级采取的措施说明，以及相关指标得分情况。

6.生态环境。主要描述园区生态环境情况，已采用的先进环境保护技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。

7.运行管理。主要描述园区运行管理情况，已采用的先进运行管理手段说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。

三、自评价结果

基本要求	□符合 □不符合	近三年平均得分
近三年得分

情况	第1年
第2年
第3年

四、下一步工作

说明园区未来的发展目标，持续推进绿色工业园区建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况等。

1.绿色工业园区创建目标。主要描述各项指标在两年后（2024年)的预期目标。

2.绿色工业园区创建重点工作。主要描述园区在2022-2024年为持续提升绿色园区水平开展的重点工作任务情况。

3.减碳工作。主要描述园区在减少碳排放方面的工作计划和减排目标。例如，建立碳排放管理体系，建立健全碳排放核算计量体系，制定专项降碳工作方案，碳减排技术应用、发展低碳产业等。

4.重点项目情况。填写2022-2024年园区拟建设的绿色低碳升级改造重点项目汇总表，测算项目节能、节水、节材、减排、降碳和资源综合利用绩效。

表xx 绿色低碳升级改造重点重点项目汇总表

序号	项目名称	项目内容	项目建设期限	项目投资估算	项目效益分析

五、绿色工业园区创建自评表

依据园区情况和《绿色园区评价要求》进行自评，并填写附表1.1和附表1.2。

六、相关证明材料

与基本要求和指标测算相关的证明材料。

附表1.1

园区基本要求自评表

基本要求	是否符合	证明材料索引
国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。
近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。
环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。
园区重点企业100%实施清洁生产审核。
园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。
园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。
鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。
鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。

附表1.2

园区工业指标自评表

第1年（ 年）园区数据清单

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	证明材料索引
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
第2年（ 年）指标数据清单

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	证明材料索引
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
第3年（ 年）指标数据清单

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	证明材料索引
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
注：单项指标最高得分不超过120分

附件4-2

绿色工业园区第三方评价报告

园 区 名 称：

第三方评价机构名称：

工业和信息化部制

20 年 月 日

基本信息表

一、园区基本信息
园区名称
园区地址
二、第三方机构信息
第三方机构名称
第三方机构地址
机构法定代表人
法人代表电话
机构联系人
联系人电话
报告编制负责人
负责人电话
报告审核人
审核人电话
三、绿色工业园区评价结果
基本要求	□符合 □不符合	近三年平均得分
近三年得分

情况	第1年
第2年
第3年
受评价方主要

亮点	（请在100字以内概述受评价方主要亮点）
本机构承诺，已按规范完整的评价程序对受评价方进行了全面的评价，受评价方提交的材料真实有效，本评价报告客观公正，结论证据充分，真实、准确的反映了评价过程的发现，严谨的出具结论。本机构已充分了解评价报告的严肃性，评价过程若存在弄虚作假或故意隐瞒受评价方问题，本机构愿承担所有责任。

法人代表签字：

（单位公章）

绿色工业园区评价报告（格式）

一、概述

主要介绍绿色工业园区评价的目的、范围及准则，受评价方的基本情况等。

二、评价过程和方法

主要介绍评价组织安排、文件评审情况、现场评价情况、核查报告编写及内部技术复核情况。

三、评价内容

第三方应按以下内容对申报园区材料进行评价：

1、对园区申报基本要求的核查情况；

2、对园区自评价报告中能源利用、资源利用、基础设施、产业、生态环境、运行管理等方面内容的核实情况；

3、对园区自评价过程中所出现的问题情况进行描述。

四、评价结论

对申报园区是否符合绿色工业园区要求进行评价，给出评价得分，描述主要创建做法、工作亮点和仍存在的问题等。

五、建议

对园区持续创建绿色工业园区的下一步工作提出建议。

六、参考文件

列出报告编写过程中所使用的相关参考文件（与附表2.1及附表2.2的证明材料索引一栏对应）。

七、第三方机构资质符合性证明材料

列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。

附表2.1

绿色工业园区基本要求第三方评价表

基本要求	是否符合	评价情况
国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。
近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。
环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。
园区重点企业100%实施清洁生产审核。
园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。
园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。
鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。
鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。

附表2.2

绿色工业园区评价指标第三方评价表

第1年（ 年）指标数据评价情况

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	评价情况说明
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
第2年（ 年）指标数据评价情况

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	评价情况说明
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
第3年（ 年）指标数据评价情况

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	评价情况说明
能源利用绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
注：单项指标最高得分不超过120分。