附件1

研发类环保技术装备申报书

申报日期： 年 月 日

技术装备基本情况
技术装备名称
所属领域

（不可多选）	□大气污染防治 □水污染防治

□土壤污染修复 □固体废物处理

□环境监测专用仪器仪表 □环境污染应急处理

□环境污染防治专用材料与药剂 □噪声与振动控制

□环境污染防治设备专用零部件 □减污降碳协同处置

□新污染物治理技术装备
适用范围
技术来源	□引进技术 □自主研发 □国内合作 □国际合作

□其他
技术水平	□国内先进 □国内领先 □国际先进 □国际领先
证明资料	□检测报告 □鉴定证书 □认证证书 □其他
获奖情况
需研发的关键技术和研发目标	（简述，列举需研发的关键技术名称，及成功研发后技术装备所能达到的污染物控制指标，不超过500字）
市场需求和应用前景分析	（简述，不超过500字）
申报单位信息
申报单位

名称
所在省、市
统一社会信用代码
联系人	联系电话
单位性质	□国有 □国有控股 □股份制 □民营

□合资 □外资 □其他
主营业务
近三年主营业务收入（亿元）	2022年
近三年研发投入（亿元）	2022年
2023年
2023年
2024年
2024年
是否为上市公司
上市公司代码
申报单位承诺

我单位承诺：近三年无违法违规记录、未列入企业经营异常名录和严重违法失信名单。此次申报的技术无任何产权纠纷、技术产权明晰，此次申报提交的文件、数据、技术材料、证明材料等所有资料，均真实无误。若有违背，我单位愿意承担由此引发的一切法律责任及其他相关责任。

负责人签字：

（请在此加盖公章）

年 月 日
填写要求：

1.本表由申报单位填写，一张表格填写一项技术装备。

2.“适用范围”栏填写该技术装备应用的领域（如工业、城镇、农村等）、行业（如化工、钢铁等），治理污染物的种类。

3.“需研发的关键技术和研发目标”栏详细填写研发过程中的重点和难点，主要技术创新点以及研发目标（技术指标等）。

4.“市场需求和前景分析”栏填写技术装备的应用领域及其市场需求，减污降碳、节能减排和资源有效利用等方面的预期效果，及产业化应用前景。

技术装备报告提纲

（申报多项技术装备需分别填写）

企业基本情况

（1）企业基本信息，主要包括企业名称、成立时间、注册地址、占地面积、注册资本、法定代表人等。

（2）企业经营情况，主要包括企业近三年总资产、主要产品产量、主营业务收入、利润和缴税额、市场份额、行业所处地位等。

（3）企业创新能力，主要包括人员结构、专职研发人员情况、研发投入，自有研发机构或与大学、科研院所合作情况，近三年获得专利、奖励以及牵头参与标准制修订情况等。

技术装备基本情况

主要包括技术装备名称、适用范围、所属类别、知识产权、专利等情况。

技术装备原理和内容

（1）详细介绍技术装备的基本原理。

（2）重点说明技术装备的关键技术、工艺流程及主要设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。

（3）技术装备的主要污染物控制指标、核心工作参数及其与同类产品的对比。

技术装备安全生产工作情况

根据技术装备所属领域，简要描述技术装备使用过程中所需注意的中毒和窒息、机械和起重伤害、高空坠落、溺水、火灾爆炸、电气伤害等涉及的各方面安全措施。

企业在开展专项操作安全培训教育、安全风险辨识管控及隐患排查治理等方面所做的工作。

评价指标

（1）技术装备先进性。技术装备创新水平，可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平，如在关键核心技术装备、短板技术装备等方面有突破，需加以重点说明。

（2）技术装备适用性。重点介绍技术装备在解决重点区域、重点行业、特征污染物等特别排放限值要求的技术优势和功能特性。

（3）环境效益。预估单台（套）技术装备在基准应用场景下可实现的污染物减排量，预测该技术装备在行业内的普及率、市场空间等应用前景，推算每年可实现的污染物减排总量。

（4）经济和社会效益。预估单台（套）技术装备在基准应用场景下的投资成本、投资回收期等，并在技术装备应用前景预测基础上，估算每年可实现的经济和社会效益。

有关附件（根据企业实际情况提供，不限于以下所列内容）

（1）技术装备提供单位的营业执照或组织机构代码证等。

（2）与申报技术装备相关的技术鉴定、产品鉴定，包括科技查新报告等。

（3）技术装备专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）。

（4）奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。