附件2

自治区级工业设计中心

申 请 表

□ 工业企业

□ 申请 □ 复核

□ 工业设计服务企业

□ 申请 □ 复核

单位名称（盖章）：

所属地区：

填报日期： 年 月 日

广西壮族自治区工业和信息化厅

填 表 须 知

1.申报工业设计中心的工业企业填写表1，工业设计服务

企业填写表2。

2.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可按顺序附页。

4.“声明”页末尾务必请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。

5.申请表中营收、利润、人员、资产、完成项目、成果产业化、获奖、知识产权、标准等事项需附相关佐证材料。申报单位认为其它有必要的事项，可根据需要提供佐证材料。

表1

申报企业情况

（工业企业）

单位：万元、个、%

企业名称
企业工业设计中心名称
所属行业
注册地址
注册日期
统一社会信用代码
所有制性质
企业是否属于	□小巨人 □专精特新

(上市企业 □高新技术企业
是否规上企业	(是 □否

联系方式
姓名	职务

联系电话
企业负责人
申报联系人
企业基本情况
上一年度	本年度
职工总人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
营业收入
利润总额
利税总额
出口交货值
研发设计总支出
主要产品情况	产品名称	上年度产能	上年度产量	上年度销售额
企业简介

包括：1.企业基本情况,主要经济指标；2.主导产业和主要产品；3.技术特点和自主创新能力建设；4.质量品牌建设；5.知识产权应用情况及保护制度；6.企业文化和履行社会责任；7.企业未来规划等方面情况。

（可按顺序附页）

企业工业设计中心情况

单位：万元、平方米、个、%

工业设计中心名称
基本本情况	成立时间
场所面积
中心资产总额
中心职工人数
运营模式	□独立核算 □非独立核算
人员

构成
姓名	职务	联系电话
主要负责人
首席设计师
工业设计团队人数
其中：设计相关领域专业大学本科及以上学历或取得相关高级专业技术职称（高级职业资格）的人员数量及占比。	（ ）

（数量）	（ ）

（占比）
软硬件情况	硬件

设备	仪器设备名称	台（套）数	单台套原值
软件

条件	软件名称	数量（套）	单套原值
近两年主要指标	上一年度	今年
设计投入情况	工业设计投入总额
占企业研发设计支出比重
其中：设计人员经费支出
知识产权情况	专利数
其中:外观设计（授权数）
实用新型（授权数）
发明专利（授权数）
版权（经登记数）
承担设计项目情况	承担国家级、省部级工业设计项目数	国家 项；

省部级 项	国家 项；

省部级 项
其中：完成项目数	国家 项；

省部级 项	国家 项；

省部级 项
产业化项目数	国家 项；

省部级 项	国家 项；

省部级 项
省部级重大成果或研发项目数量
其中：完成项目数
产业化项目数
近两年设计成果获奖情况
获奖作品	获奖名称	获得时间	授奖部门(或机构
近两年参与工业设计重要活动情况
组织或参与国家级、省部级、市级工业设计活动情况及成效。
近两年助推产业发展情况
包括但不限：1.聚焦我区传统产业升级、新兴产业发展、未来产业布局和特色工艺美术产业跃升情况；2.主要设计成果产业化情况，设计理念、创新点和技术水平、形成的新产品、成果转化经济效益和对工业振兴支持作用等。
近两年开展公共服务情况
包括但不限1.牵头或参与制定设计标准情况；2.承担省部级工业设计课题研究情况；3.与中小企业开展工业设计项目合作、为中小企业提供工业设计咨询服务情况；4.获得国家或自治区级示范认定等。
中心发展情况

包含但不限于:1.中心基本情况及发展经历；2.组织架构；3.核心团队；4.中心管理制度（主要管理制度名称）；5.设计理念及主要业绩情况；6.设计成果亮点（成果转化案例经济效益分析）；7.未来三年目标与规划等。（可另附页）

表2

工业设计企业情况

单位：万元、个、%

企业名称
注册地址
统一社会信用代码
所有制性质
企业职工总人数
注册资本金
资产总额
固定资产净值
资产负债率
主要服务领域
联系方式
姓名	职务	联系电话
企业负责人
申报联系人
设计团队构成	工业设计团队人数
其中：具有设计相关领域专业大学本科及以上学历	（ ）

（数量）	（ ）

（占比）
取得相关高级专业技术职称（高级职业资格）的人员数量和比例	（ ）

（数量）	（ ）

（占比）
软硬件情况	硬件

设备	设备仪器名称	台（套）数	单台套原值
软件

条件	软件名称	数量（套）	单套原值
近两年主要指标	上一年度	本年度
运营情况	营业收入
其中：工业设计服务收入
利润总额
净利润
资产负债率
现金流情况（可附说明）
设计投入	设计费用投入总额
占企业总支出比重
承担项目情况	承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
知识产权情况	专利数
其中:实用新型（授权数）
外观设计（授权数）
发明专利（授权数）
版权（经登记数）
近两年设计成果获奖情况
获奖作品	获奖名称	获得时间	授奖部门(或机构
近两年参与工业设计重要活动情况
组织或参与国家级、省部级、市级工业设计活动情况及成效。
企业管理水平
企业管理、知识产权保护制度建设，管理模式等。
近两年助推产业发展情况
主要包括：1.聚焦我区传统产业升级、新兴产业发展、未来产业布局和特色工艺美术产业跃升情况；2.主要设计成果转化案例，设计理念、创新点和技术水平、形成的新产品、销售上市情况、成果转化经济效益和对工业振兴支持作用等。
近两年开展公共服务情况
主要包括：1.承担省部级以上工业设计课题研究情况；2.与中小企业开展工业设计项目合作、为中小企业提供工业设计咨询服务情况；3.牵头或参与制定设计标准情况；4.获得国家或自治区级示范认定等。
企业发展情况说明
包括但不限：工业设计企业发展经历，核心设计团队情况，组织构架、主要服务领域，未来三年发展规划等。

（可另附页）