附件1

广西壮族自治区生物医药新优药械及名优产品申报表

产品名称

申报类别 □新优药械 □名优产品

产品属性 □药品 □医疗器械

申报单位

填 写 说 明

一、申报单位对材料的真实性和完整性负责，实事求是填写各项内容，文字叙述简明扼要。

二、每个产品填写一个申报表。申报表须附上规定的有关附件资料（详见有关通知要求）。

一、申报单位基本信息
申报单位
单位地址
统一社会

信用代码
法定代表人
联系电话
申报联系人
手机号码
企业简介

（200字以内）
企业上年度

经营情况	工业产值（万元）
工业产值同比

增长（%）
利润总额（万元）
研发投入（万元）
二、申报产品基本信息
申报产品名称
产品规格
批准文号/

注册证编号
生产许可证

编号
首次获批日期
许可持有人/注册人
生产企业
产品生产地址
上年度该产品营业收入（万元）
上年度医疗机构销售收入

（万元）
是否已在广西挂网采购	是( 否□ （如是请注明平台编码： ）
是否在医保目录内	是( 否□ （如是请注明国家药品编码： ）
是否国谈品种/省级以上带量中选品种	国谈品种( 集采品种□
产品类别	1.获批上市的1类创新药。 是( 否□

2.获批上市的2类改良型新药。 是( 否□

3.获批上市的第三类医疗器械。 是( 否□

4.全国前三个仿制药一致性评价过评品种。 是( 否□

5.具有创新性、独家专利技术、市场占有率

较高的第二类医疗器械。 是( 否□

6.全国独家品种。 是( 否□

7.国家中药保护品种。 是( 否□

8.含有“桂十味”、“广西区域特色药材”、《广西

道地药材目录》（第一批）、《广西壮瑶等少

数民族药材目录》（第一批）等我区道地药材

，市场占有率较高且年销量额较大的品种。 是( 否□

适应症

（使用范围、使用科室等）

产品情况介绍

（创新型、临床优势、技术领先性，发明专利等，200字内）

附：企业照片及产品图片各一张（1M以上）

三、申报单位承诺和各地工信部门推荐意见
申报单位承诺书

我单位已经了解相关申报要求，申报书中所填写的内容真实、合法、有效。近两年未发生重大安全、质量、环保等事故及违法违规行为，无不良信用记录。

若违此承诺，出现隐瞒有关情况或提供虚假材料等情形的，由本单位承担相应责任。

申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）：

日期： 年 月 日
各设区市工信局意见

经办人： 签发人：

推荐单位（公章）：

日期： 年 月 日

各设区市市场监管局意见

经办人： 签发人：

推荐单位（公章）：

日期： 年 月 日

（此后附佐证材料目录、证照文件及专利、市场占有率等其他佐证材料）